オレゴン州のMedicaid制度で、2020年から2024年にかけてOregon Health Plan（OHP）のIDが重複した人がいたため、制度運営に関わる組織への支払いに過払いが生じ、最大で$4.1 millionに上る可能性があるとする監査結果を、オレゴン州務長官室が水曜日に公表した。州は同期間のMedicaid支出総額をroughly $60 billionとしているが、監査は、連邦政府が規則順守が不十分な場合に支払いを留保し得るとして、問題を重要だと指摘した。
監査の対象は、OHP加入者の多くを担うcoordinated care organizations（CCOs）への支払いである。監査によると州は2020年から2024年にCCOsへ$37 billionを支払っており、資金の多くは加入者1人当たりで支払われる。監査は、重複IDがあるとCCOsの加入者数に「phantom」の追加が生じ、CCOsが本来より多く受け取る一方で、その人の医療費支出が発生しない形になり得るとした。
監査は、重複が生じる例として、OHP加入を忘れた人が再申請する場合があると記載した。州には申請時に完全一致と部分一致の重複を識別する仕組みがあるが、監査は、本来一致を検知すべきケースを検知できない欠陥があったとし、通知が出た際に資格審査担当者が適切に照合調査できるよう訓練が必要だとした。監査は、CCOsから重複分の支払いを回収し、連邦政府分を返還することに加え、担当者の訓練、手作業の調査を減らす資格判定システム改善、品質管理の仕組み構築を勧告した。
監査は、2020年から2024年の全Medicaid受給者データを突合し、同時期にCCOsへのcapitation paymentが並行して行われた可能性がある重複受給者を抽出した。2 millionを超えるIDのうち645件の潜在的重複を特定し、56組のIDを検証した結果、$230,252の過払いを確認した。これを全体に投影し、同期間の重複capitation paymentsは$232,000から$4.1 millionの範囲と推計した。重複はcertified community partnersを通じた申請で不均衡に多く入り込んでおり、監査は第三者パートナーが「access barriers」や申請者からの不一致な情報を、支援の難しさの理由として挙げているとした。
監査は、州務長官室が数カ月前にOHP資格審査システムの欠陥を指摘する別報告を出していたことにも触れた。さらに、多くの住民で資格要件を強化し、原則として6カ月ごとに資格確認を求める連邦法が発効する中での公表だとした。Oregon Health Authority（OHA）の暫定Medicaidディレクター、Vivian Levyは書簡で、監査の題名「Medicaid Duplicate IDs Put Federal Funding at Risk」への懸念を示し、OHAは連邦プログラムの指針に基づき適切な回収・返還に向けた手続きを進めており、重複による支払いが限定的に起こり得ても、重複の誤りを是正しcapitation paymentsを回収する方針だと述べた。
出典: wweek.com: Oregon May Have Overpaid Medicaid Administrators by Millions, Audit Finds
